Unfall online melden Sie möchten uns einen Unfall melden? Füllen Sie bequem unseren Online-Fragebogen aus. Unfall melden Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Schritt 1 von 5Zu welchem Zeitpunkt ist der Unfall passiert? * Freizeit Beruf oder Schule Wobei ist der Unfall passiert? * Beim Sport Bei der Hausarbeit Beim Heimwerken Als Fahrer oder Beifahrer Beim Radfahren Als Fußgänger Sonstiges Wo ist der Unfall passiert? * Am Arbeitsplatz oder in der Schule Auf dem Arbeits- oder Schulweg * PflichtfeldWeiter zu den persönlichen AngabenAngaben zur verletzten Person Um Ihnen so schnell wie möglich helfen zu können, benötigen wir folgende Daten: Die verletzte Person ist der VersicherungsnehmerDie verletzte Person ist der VersicherungsnehmerName *VornameNachnameGeburtsdatum *Bestand für die verletzte Person zum Zeitpunkt des Unfalls ein Pflegegrad? *JaNeinWelcher Pflegegrad bestand? *Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5Angaben zum Versicherungsnehmer Wer ist der Versicherungsnehmer? *VornameNachnamePostleitzahl *Geburtsdatum *Wie lautet die VertragsnummerWie können wir den Versicherungsnehmer am besten erreichen? Telefonnummer *E-MailadresseAuf welches Konto sollen wir eventuelle Zahlungen überweisen? (später nachreichbar) KontinhaberIBANBIC* PflichtfeldPreviousWeiter zum UnfallhergangWann ist der Unfall passiert? Unfalldatum *Uhrzeit *Wie genau hat sich der Unfall ereignet? *Stand die verletzte Person zum Unfallzeitpunkt unter Einfluss von Alkohol, Drogen oder Medikamenten? *JaNein* PflichtfeldPreviousWeiter zur VerletzungWelche Verletzung liegt vor? Bitte beschreiben Sie die Verletzung. *Ist die verletzte Person durch die Unfallverletzung weiterhin in der Lage, alltägliche Tätigkeiten auszuüben? *JaNeinWünschen Sie die Beauftragung einer ambulanten Unterstützung? *JaNeinBitte beachten Sie: Diese Leistung können wir nur für Sie beauftragen, wenn Sie den Baustein "Pflege & Hilfsleistungen" mitversichert haben. Bezüglich der Klärung weiterer Details melden wir uns kurzfristig per Telefon bei Ihnen.* PflichtfeldPreviousZusammenfassung ansehenAktualisiere Vorschau ...Dies ist eine Vorschau Ihrer Übermittlung. Sie ist noch nicht eingereicht worden! Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um Ihre Angaben zu überprüfen. Sie können auch zurückgehen, um Änderungen vorzunehmen.* PflichtfeldHinweis zum Datenschutz *Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiere diese.*ZurückAbsenden
